Conoscere e superare gli attacchi di panico

Non è raro che la paura sconfini nella “paura della paura”: il panico. Viene qui presentato un approccio psicoterapeutico che indica come affrontare di petto il timore per impedirgli di dominarci.

La paura non è molto apprezzata dagli esseri umani, che, nella maggioranza dei casi, la ritengono una debolezza da superare o una sensazione da temere, tanto è vero che nulla spaventa più della paura stessa, ovvero la paura della paura: il panico. Chi soffre di attacchi di panico è terrorizzato dalle reazioni che una condizione di paura estrema può provocare.

Il paradosso è quello di spaventarsi a causa delle reazioni psicofisiologiche dell’organismo – reazioni sane, che si producono in una situazione di pericolo percepito esternamente o internamente –, quando invece rifiutarle o combatterle non fa che esasperarle e porta alla perdita di controllo.

Lo stimolo minaccioso iniziale viene sopraffatto dal terrore che il soggetto vive nei confronti delle risposte che il suo corpo e la sua mente esprimono al di là del suo controllo. In questo modo la paura contrastata in maniera disfunzionale si trasforma in panico: il cuore batte all’impazzata, il respiro diviene ansimante, il corpo si elettrizza, la mente galoppa veloce.

Il bisogno di aiuto e protezione, il desiderio di fuggire da quella situazione, il volere soltanto che tutto cessi, a qualunque costo, travolgono ogni tentativo di riassumere il controllo di se stessi e delle proprie reazioni. Poi, di colpo, tutto cessa, lasciando solo devastazione, lo “tsunami psicologico” è passato dopo aver travolto forza e volontà, e il corpo e la mente sono esanimi di fronte a quell’esperienza per la quale, come ha detto Emil Cioran, «i sotterfugi della speranza sono altrettanto inefficaci degli argomenti della ragione». 

LA STORIA DEL DISTURBO

Il panico inteso come disturbo psicologico è una categoria diagnostica moderna, anche se la reazione di panico quale risposta a condizioni di minaccia estrema è forse la più arcaica delle emozioni: la paura è infatti una parte fondamentale della nostra natura. Di “timor panico” si è parlato da sempre, nei racconti epici come nei trattati bellici; ma di patologia da panico come effettivo quadro clinico si parla solo da qualche decennio, da quando cioè la dicitura “attacchi di panico” apparve per la prima volta nella classificazione ufficiale dei disturbi mentali, guarda caso subito dopo che un’importante casa farmaceutica aveva prodotto il primo farmaco per il loro trattamento.

Così, una grandiosa operazione di marketing ha reso di dominio pubblico una realtà fino ad allora sottovalutata e considerata semmai un accessorio sintomatico di altre, più accreditate, patologie mentali, come le nevrosi e le psicosi. Solo quando si è cominciato a elaborare all’interno della psichiatria e della psicologia clinica una classificazione maggiormente differenziata e precisa delle patologie psichiche e comportamentali, ci si è resi conto che il disturbo da panico è una realtà non riconducibile necessariamente ad altri disturbi che ne siano la causa, bensì una patologia autonoma, sicuramente collegata ad altre forme morbose di cui spesso, però, è causa oltre che effetto sintomatico acuto.

In tal modo, finalmente, le discipline cliniche hanno reso merito alla più importante delle percezioni e delle emozioni – la paura, appunto – riconoscendole il ruolo che le spetta: quello di veicolo fondamentale e di regolatore dell’equilibrio e dello squilibrio dell’individuo. 

Da quel momento in poi questo disturbo mentale è diventato sempre più significativo, nell’ambito sia della ricerca sia della terapia, fino al suo “incoronamento” nel 2000, da parte dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, come la più frequente patologia psicologica e quindi il “best seller” delle sofferenze che affliggono gli esseri umani.

Tutto questo clamore ha reso tale patologia anche una delle principali aree di interesse commerciale della psichiatria e della psicoterapia: sono fioriti promettenti trattamenti di ogni tipo e tutti gli autori più in voga hanno pubblicato sul tema. Ma, come vedremo in dettaglio, una terapia veramente efficace per questo disturbo deve avere alcune caratteristiche precise, che calzino al suo funzionamento psicofisiologico, altrimenti il panico non sarà estinto ma solo parzialmente represso o evitato, e dunque esploderà di nuovo. 

DA CAUSA A EFFETTO

Il fatto che il disturbo da panico in tutte le sue varianti sia sempre più diffuso non deriva solo dall’essere così largamente pubblicizzato, ma, come sottolineato da numerosi studi e ricerche, ha molto a che vedere anche con lo sviluppo della nostra società, evolutasi verso forme di organizzazione e di relazionalità interpersonale sempre più iperprotettive e tendenti a privare gli individui della possibilità di confrontarsi con la paura e di imparare a fronteggiarla.

Il famoso psicologo dell’età evolutiva Jerome Kagan in una ricerca longitudinale del 1984 ha seguito lo sviluppo di numerosi soggetti dall’infanzia all’adolescenza e ha misurato come nei giovani cresciuti in condizioni familiari iperprotettive l’insorgenza di disturbi fobici fosse di gran lunga più elevata, superando addirittura i due terzi del campione. Questo dimostra ciò che la saggezza antica da sempre ci dice e che Leonardo da Vinci sintetizzò così bene: «La esperienza è la madre di ogni nostra certezza». Se si evita a un figlio di soffrire, questi non imparerà a gestire la sofferenza; se lo si protegge da ogni timore, egli non imparerà a superarne alcuno. 

Questo è il paradosso della ricerca del benessere: quanto più si riducono i disagi e si annullano sofferenze e paure, tanto più si diventa incapaci di fronteggiare dolori e difficoltà davanti a cui la vita, inesorabilmente, prima o poi ci metterà.

Da una prospettiva puramente nosografica, gli attacchi di panico sono stati compresi nel DSM (Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali) nella categoria dei disturbi d’ansia, un’operazione classificatoria apparentemente innocua e che facilita la procedura diagnostica del disturbo. Ma, nei fatti, questa inclusione nosografica suscita l’idea che sia l’ansia a generare la paura patologica che cresce fino al panico, mentre è vero esattamente il contrario: la paura innesca la reazione fisiologica dell’ansia, la quale si eleva sempre più in corrispondenza dell’elevarsi della percezione di minaccia che l’individuo prova, fino a oltrepassare la soglia della sua funzionalità di meccanismo di attivazione delle risposte dell’organismo e a trasformarsi in ciò che maggiormente spaventa il soggetto in crisi, ossia la perdita di controllo.

Questo rovesciamento della causalità e processualità dell’attacco di panico porta con sé una conseguenza rilevantissima: induce a ritenere che la via maestra della terapia sia la sedazione dell’ansia tramite farmaci inibitori della sua attivazione. Se invece si considera l’attivarsi dell’ansia un effetto della percezione di stimoli interni o esterni all’organismo, la via maestra della cura diviene la gestione e la trasformazione delle percezioni che attivano le reazioni del soggetto nei momenti di crisi.

Quindi, la classificazione degli attacchi di panico tra i disturbi d’ansia inverte i termini della relazione causale, portando a una distorsione dell’osservazione e valutazione del disturbo e indicando come soluzione più adeguata la terapia farmacologica inibitoria dell’ansia. Soluzione che, come vedremo più avanti, è completamente smentita dalle ricerche sistematiche sugli esiti terapeutici dei trattamenti dei disturbi fobico-ossessivi. 

Durante un attacco di panico, la persona è terrorizzata dalle sue stesse sensazioni di paura nei confronti dello stimolo minaccioso, così l’effetto si trasforma in causa poiché combattere disfunzionalmente queste sensazioni spaventose fa aumentare le reazioni che le incrementano, invece di ridurle.

Perciò tutte le teorie e tutti i metodi che pretendono di spiegare un fenomeno ricostruendone l’evoluzione dal passato al presente appaiono, oltre che scientificamente inaffidabili, fallimentari come strumento per il cambiamento terapeutico. Questo, infatti, può avvenire soltanto all’interno della presente dinamica di persistenza del problema, non a partire dalla sua precedente formazione, ammesso che questa sia rigorosamente ricostruibile.

Infatti, ciò che davvero rende possibile conoscere il funzionamento di una dinamica è impossessarsi di quest’ultima ed essere in grado di replicarla o alterarla strategicamente: insomma, l’applicazione del metodo sperimentale. L’importante è che questo sia applicato nella dimensione di reale espressione del fenomeno, e non solo nell’ambito artefatto di un laboratorio. Ciò vale a maggior ragione quando si tratta di un fenomeno psicologico e comportamentale così universale come sono la paura e i suoi effetti patologici.

Numerosi studi fondati sul metodo sperimentale si sono accumulati negli anni e, grazie allo sviluppo delle neuroscienze, è stato possibile anche filmare il funzionamento cerebrale di un attacco di panico. Questo grande progresso, che ci fa vedere come il meccanismo della paura si attivi a livello neurologico, ben poco ci dice però su che cosa lo accresca sino a farlo diventare, da semplice reazione adattiva, quel “tilt psicofisiologico” che è l’attacco di panico.

Per ricostruire tale dinamica è indispensabile studiare in che modo l’individuo percepisce gli stimoli minacciosi e, reagendo ad essi, invece di gestirli funzionalmente ne viene travolto.

Il focus dello studio non è più il singolo organismo, ma la sua interazione funzionale con la realtà, alla quale quello risponde modificandola e venendone modificato. Se adottando questo criterio si analizza ciò che usualmente accade nell’interazione tra i soggetti che sviluppano il panico e la dinamica che si innesca nei confronti di ciò che essi vivono, si osservano alcune costanti “ridondanze” nelle diverse persone e situazioni: 

a. il tentativo di evitare o rifuggire ciò che spaventa; 

b. la ricerca di aiuto e protezione; 

c. il tentativo fallimentare di tenere sotto controllo le proprie reazioni psicofisiologiche. 

La reiterazione nel tempo di questo tipo di interazione tra l’individuo e la fonte dei suoi timori incrementa la percezione della paura e dell’incapacità di fronteggiarla, conducendo a un’esasperazione dell’attivazione dei parametri fisiologici che si attivano naturalmente in presenza di stimoli minacciosi, fino all’esplosione del panico. La riprova è data dal fatto che, se si riescono a interrompere nel soggetto tali interazioni disfunzionali, la paura rientra nei limiti della funzionalità.

TERAPIA DEGLI ATTACCHI DI PANICO. UN ESEMPIO

Nel corso della nostra lunga esperienza di ricerca-intervento per elaborare il miglior trattamento possibile per i disturbi fobico-ossessivi, abbiamo escogitato un alto numero di tecniche specifiche, utilizzate ad hoc per le diverse tipologie di sintomatologia fobica. Così, ora abbiamo a nostra disposizione una serie di prescrizioni molto precise che si sono dimostrate efficaci nel bloccare i tentativi di soluzione disfunzionali messi in atto dalla persona che mantengono o alimentano il disturbo. Vediamone alcune a proposito di Fabrizia e delle sue paure. 

Le paure di Fabrizia

Possiamo adesso passare alla descrizione dettagliata della terapia. Consideriamo come esempio il caso di Fabrizia, una donna di 38 anni. Svolge la professione di avvocato, anche se in questo momento, a causa della recente maternità, dedica la sua intera giornata alle cure della figlia. La donna ha dichiarato di soffrire di attacchi di panico per undici anni, ogniqualvolta si trovava da sola, e ciò le accadeva ovunque, anche a casa sua. A causa di ciò si era organizzata la vita in modo da non rimanere mai senza almeno una persona che potesse catapultarsi immediatamente alla prima richiesta di aiuto. Questo problema la condizionava a tal punto da non potersi separare mai dal suo telefono, in caso di crisi; se era lontana da casa, sentire la voce di suo marito era l’unico modo per tranquillizzarsi.

Durante il primo incontro, dopo pochi minuti scoppia a piangere, il terrore di perdere il controllo anche in presenza della piccola figlia la tormenta. Racconta di aver tentato più terapie, sia farmacologiche sia psicologiche, senza alcun risultato. Dopo aver «rassicurato» Fabrizia che il suo disturbo non era affatto «originale», ma apparteneva a una categoria sempre più frequente di problemi da panico di perdita di controllo delle proprie facoltà mentali, ho proceduto con le consuete manovre terapeutiche.

Prima di tutto, le è stato suggerito di interrompere qualunque conversazione in merito al suo problema con chiunque, marito compreso, giustificando ciò con l’argomento che parlare delle sue paure rappresentava uno dei modi per alimentarla. Infatti, più si parla di una paura e più la si rende vera. Ho poi proseguito facendole rilevare, attraverso un’argomentazione apparentemente razionale, come il suo tentativo di gestire il terrore di rimanere da sola fosse proprio ciò che finiva per alimentare la sua sindrome da panico. 

«Vorrei che lei pensasse che ogniqualvolta chiede aiuto e lo riceve, riceve contemporaneamente due messaggi: uno, evidente, è “Ti voglio bene, ti aiuto e ti proteggo”. Il secondo, meno evidente, più sottile, ma più forte, è “Io ti aiuto perché da sola non puoi farcela, perché da sola non sei in grado”. Però, badi bene, io non le sto dicendo di non chiedere più aiuto, perché lei ora non è in grado di rinunciarvi. Le sto solo dicendo di pensare che ogni volta che chiede aiuto e lo riceve contribuisce a far persistere e aggravare i suoi sintomi».

La tecnica utilizzata in questo caso è quella della paura contro la paura. La paura di peggiorare il problema è assai più forte delle paure che costringono il soggetto a chiedere aiuto. Le singole paure vengono limitate da una paura più grande. Come dicevano gli antichi romani, “Ubi maior minor cessat”.

Insieme a questa manovra, alla fine della seduta era prescritto a Fabrizia un compito da svolgere durante le due settimane successive. La prescrizione, anch’essa parte integrante del protocollo di trattamento specifico per il disturbo da attacchi di panico, era di monitorare le situazioni critiche annotandole prontamente in un apposito taccuino nel momento in cui si presentavano. Il cosiddetto “diario di bordo” è composto di una serie di voci ordinate in colonne, da riempire esattamente nel momento in cui il panico comincia a innescarsi. La persona deve avere il diario sempre con sé, in modo da annotare subito gli episodi. Di solito la prescrizione viene suggerita come un procedimento conoscitivo e diagnostico, ma in realtà è uno stratagemma per far sì che durante l’innescarsi dell’attacco la persona sposti la propria attenzione dal tentativo di controllo alla compilazione delle voci previste nel diario. 

All’appuntamento successivo il suo volto è apparso molto più disteso. Ha detto che subito dopo la nostra seduta aveva smesso di chiedere aiuto e aveva sperimentato che, dopo qualche momento di smarrimento, non succedeva nulla. Durante le due settimane aveva cominciato anche a spostarsi da sola e le era persino capitato di avere dei sussulti di paura, ma, via via che li annotava accuratamente nel diario, questi si scioglievano come neve al sole. Questa esperienza le aveva permesso di scoprire il trucco utilizzato, cioè che la prescrizione di annotare ogni situazione critica nel momento in cui avviene è un modo per prenderne le distanze e bloccare l’escalation. Sulla base di questa “esperienza emozionale correttiva”, Fabrizia era riuscita a svolgere tutte le sue attività quotidiane senza chiedere aiuto a nessuno, ma limitandosi a portare sempre con sé il suo diario di bordo.

Dopo aver evidenziato le grandi risorse personali a sua disposizione, le è stato indicato di procedere alla seconda parte importante del trattamento, necessaria per riuscire a superare definitivamente la paura patologica. Questa consisteva nella prescrizione: «Da oggi a quando ci rivedremo, tra due settimane, ritìrati tutti i giorni alla stessa ora in una stanza dove puoi rimanere da sola, punta una sveglia in modo che suoni mezz’ora più tardi, abbassa la luce, mettiti comoda e volontariamente, deliberatamente, richiama alla mente le tue peggiori fantasie. Pensa di essere sola, lontana dai tuoi luoghi sicuri, pensa che stai per perdere il controllo di te stessa, che il tuo cuore comincia a battere all’impazzata. Lasciati andare a tutto quello che ti viene in mente. Se ti viene da urlare, urla. Se ti viene da piangere, piangi. Quando suona la sveglia, stacca la suoneria: è tutto finito. Vai a sciacquarti il viso e torna alla tua usuale giornata».

Con gli occhi sgranati, stupita dalla richiesta, Fabrizia ha replicato: «Quindi, dovrò sforzarmi in tutti i modi di stare ancora peggio? È una cosa strana, ma mi fido di lei. Lo farò».

Due settimane dopo, Fabrizia ha raccontato che all’inizio aveva avuto un po’ di paura ad applicare il rituale giornaliero delle “peggiori fantasie”, ma mettendolo in pratica si era resa conto che, mentre immaginava se stessa da sola in preda a una crisi, invece di terrorizzarsi finiva per pensare ad altro, e in alcuni casi si stava addirittura per addormentare. Più si sforzava di elaborare fantasie terribili, più le venivano alla mente immagini di scene felici. 

Ha riportato inoltre che durante l’arco della giornata aveva continuato ad annotare i momenti critici, ma che quelli si erano radicalmente ridotti, in termini sia di frequenza che di intensità.

Come di consueto, la terapia ha proceduto passando alla fase delle peggiori fantasie distribuite in 5 appuntamenti giornalieri a orari fissi, senza isolarsi ma continuando a svolgere le attività consuete. A distanza di due settimane, la paziente ha riferito di essere stata decisamente meglio, al punto da non essere mai ricorsa al diario di bordo; i 5 appuntamenti giornalieri con i suoi fantasmi mentali erano sufficienti. Ma la cosa che continuava a sorprenderla, anche se aveva compreso la strategia, era che durante quei momenti la paura cercata non veniva trovata: se andava a caccia dei suoi fantasmi, questi scappavano. 

A quel punto le è stato suggerito di proseguire come aveva già sperimentato: ossia, ogni volta che avesse provato qualche sensazione minacciosa, avrebbe dovuto guardare l’orologio e alimentarla per ridurla. L’appuntamento successivo è stato fissato dopo un tempo più lungo – un mese –, con lo scopo di darle modo di sperimentare le sue capacità e di allentare l’effetto della relazione terapeutica, nella direzione dell’incremento dell’autonomia personale. 

Dopo un mese, Fabrizia in ottima forma ha dichiarato che in due o tre occasioni, trovandosi lontano da casa, sola con sua figlia, aveva pensato «E se mi succede?», e aveva percepito l’innescarsi delle vecchie sensazioni; a quel punto, aveva applicato la tecnica dell’incrementare le sensazioni per ridurle, inibendo completamente l’innescarsi delle reazioni di panico, e ciò l’aveva resa davvero felice. 

Fabrizia è stata rivista dopo tre mesi, per i controlli a distanza di tempo. Nell’arco di quel periodo non sono state rilevate alcuna ricaduta nei sintomi né presenza di altri disturbi. La donna aveva anche ripreso a lavorare e a spostarsi autonomamente, scoprendo, dopo anni di sofferenza, il piacere di trascorrere del tempo in compagnia della figlia. Il suo incubo era finito.

Come il lettore ha avuto modo di capire dalla storia di Fabrizia, la terapia degli attacchi di panico deve basarsi su una strategia paradossale tale da far scoprire al soggetto che se cerca volontariamente la paura, questa svanisce; se la alimenta deliberatamente, la azzera – insomma, come si è già detto in un altro articolo su questa rivista, «spegnere il fuoco aggiungendo legna». Tutto ciò produce, infatti, un controparadosso psicofisiologico che mette in cortocircuito il meccanismo paradossale dell’escalation dalla paura al panico.